Afspraak maken

Ik verzoek je om op onderstaand formulier een voorkeursdatum- en tijd aan te geven en aanvullend minimaal één alternatieve dag met de vroegst mogelijke en laatst mogelijke tijd die in jouw agenda past; vermeld alsjeblieft medicijngebruik en/of eventuele gezondheidsklachten en wensen zodat ik mijzelf kan voorbereiden.

Ik bevestig de afspraak per mail. De behandeling vindt plaats op de eerste verdieping in mijn praktijk; je moet in staat zijn om zelfstandig (of indien nodig ondersteund) trap te lopen. Je hoeft zelf geen handdoek mee te nemen. Gebruik je veel medicatie dan kan een afgedrukt overzicht handig zijn.

Jouw gegevens worden behandeld zoals beschreven in mijn privacy verklaring en ik respecteer ook de regels van mijn beroepsvereniging, NWP.

Betaling van de  behandeling kan per PIN of met een voucher/cadeaubon. Na de behandeling krijg je per mail een declaratie die je eventueel direct bij de verzekeraar kunt indienen.

Helaas is gebleken dat de functie “afspraken maken” soms op een Safari browser op een ipad/iphone soms niet werkt. Kunt u/kun jij dit formulier niet verzenden, mail dan aub naar het mailadres info@shiatsupraktijkjanvanrossum.nl. Ik neem dan contact met u op. 

Vul hieronder een voorkeursdatum en tijd in én minimaal één alternatieve dag en tijdstip die passen in jouw agenda. De tijden zijn de start- en eindtijden van de behandeling.

Ik stel het op prijs te vernemen hoe je mijn praktijk hebt gevonden. Kom je via een iemand die reeds eerder bij mij is geweest, dan krijg jij en de andere persoon een promotiekorting !
reCAPTCHA is required.