Afspraak maken

Vul op onderstaand formulier jouw voorkeursdatum en eerst- en laatst-mogelijke tijd in en bij voorkeur ook één alternatieve dag met bijbehorende start- en eindtijden die in jouw agenda passen. Binnen 2 werkdagen ontvang je een reactie. Je hoeft geen handdoek mee te nemen.

Shiatsu bij mijn praktijk komt in aanmerking voor vergoeding vanuit de (aanvullende) verzekering.

Helaas is gebleken dat het verzenden van onderstaand formulier soms op een Safari browser (ipad/iphone) niet werkt Mail dan aub naam en voorkeurstijden etc naar info@shiatsupraktijkjanvanrossum.nl en dan verzamelen we gegevens tijdens de 1ste afspraak. 

Kosten- en tijdsduur van de shiatsubehandeling

Omschrijving behandeling	Prijs	Duur
Shiatsutherapie + uitgebreide intake bij 1ste behandeling	€ 67,50=	60-75 minuten
Shiatsutherapie 2de, en vervolgbehandeling	€ 65,00=	60 minuten

 

If you are human, leave this field blank.

Ik heb kennis genomen van de privacy verklaring en ga hiermee akkoord *

Ja, ik ga akkoord met de privacy verklaring

Ik heb kennis genomen van de behandelvoorwaarden & behandelovereenkomst en ga hiermee akkoord *

Ja, ik ga akkoord met de behandelvoorwaarden

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Ik kom voor (kies gewenste behandeling) *

Shiatsu + intake bij 1ste behandeling . . . . . . . . . 60 - 90 min.

Shiatsu - 2de, en vervolgbehandeling . . . . . . . . . 60 min.

Maak een keuze

Vul hieronder een voorkeursdatum en tijd in én minimaal één alternatieve dag en tijdstip die passen in jouw agenda. De tijden zijn de start- en eindtijden van de behandeling.

Voorkeurs-datum *

Ik kan vanaf *

kies starttijd07:0007:3008:0008:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:00

Ik kan tot uiterlijk *

kies eindtijd08:0008:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:30

1ste alternatieve dag

selecteer dagmaandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdag

Ik kan vanaf

kies starttijd7.008.009.0010.0011.0012.0013.0014.0015.0016.0017.0018.00

Ik kan tot uiterlijk

kies eindtijd8.009.0010.0011.0012.0013.0014.0015.0016.0017.0018.0019.00

2de alternatieve dag

selecteer dagmaandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdag

Ik kan vanaf

kies starttijd7.008.009.0010.0011.0012.0013.0014.0015.0016.0017.0018.00

Ik kan tot uiterlijk

kies eindtijd8.009.0010.0011.0012.0013.0014.0015.0016.0017.0018.0019.00

Kom je voor de eerste keer? Wil je dan aub adresgegevens en gezondheidsklachten=wensen in invoeren?

Straat

Huisnummer (toevoeging)

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum (dd-mm-jjjj - direct invullen werkt snelst)

Beschrijving van je gezondheidsklachten en wensen

Gebruik je medicatie?

Gebruik je voedingsupplementen?

Wil je Zelf-Zorg-Tips ontvangen ontvangen? *

Ja, graag

Nee, bedankt voor het aanbod

Hoe heb je mijn praktijk leren kennen?

Ik stel het op prijs te vernemen hoe je mijn praktijk hebt gevonden. Kom je via een iemand die reeds eerder bij mij is geweest, dan krijg jij en de andere persoon een promotiekorting !

selecteer een keuze ...Mond tot mond reclameNieuwsbrief met Zelf-Zorg-TipsGoogle / andere zoekmachineFacebookSocial DealGalecop GolfDoorverwijzing van collega therapeutLangs praktijk gelopenVia wijkkrant "DeGalecopperAnders

Spambeveiliging *

reCAPTCHA is required.

Verzenden